重庆市万州区乡村振兴局

重庆市万州区医疗保障局

重庆市万州区财政局

重庆市万州区民政局

重庆市万州区卫生健康委

关于印发《万州区防止监测对象因病致贫返贫“一事一议”特殊救助工作方案（试行）》的通知

各镇乡（民族乡）人民政府、有关街道办事处，有关区级部门：

现将《万州区防止监测对象因病致贫返贫“一事一议”特殊救助工作方案（试行）》印发给你们，请结合实际认真抓好落实。

重庆市万州区乡村振兴局                        重庆市万州区医疗保障局   

重庆市万州区财政局                                 重庆市万州区民政局     

                               重庆市万州区卫生健康委员会

                                                                                                     2022年12月6日

万州区防止监测对象因病致贫返贫

“一事一议”特殊救助工作方案（试行）

为推动巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，根据《重庆市坚决防止规模性返贫的具体措施》（渝委农组〔2022〕6号）、《关于进一步做好脱贫人口医疗保障政策调整及报销结算工作的通知》（渝乡振发﹝2022﹞15号）、《关于进一步做好脱贫人口及监测对象医疗保障工作的通知》（渝医保发〔2022〕18号）等精神，对因大病产生大额自付医疗费用影响基本生活的监测对象采取“一事一议”实施特殊救助防止因病返贫致贫。现结合万州实际，拟定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真贯彻以人民为中心的发展思想，认真落实“四个不摘”要求，坚持问题导向、目标导向，尽力而为、量力而行，在过渡期内通过优化调整完善救助政策，建立防止因病致贫返贫长效机制，有效化解因病致贫返贫风险，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、目标任务

有效解决监测对象因大病产生大额自付医疗费用影响基本生活的问题，防止因病致贫、因病返贫，切实巩固脱贫攻坚成果，坚决守住不发生规模性返贫的底线。

三、基本原则

（一）坚持防止因病致贫返贫原则。对确因大病发生高额医疗费用、家庭基本生活出现困难、有致贫返贫风险的监测户，及时救助。杜绝过度保障，防范福利主义。

（二）坚持公平公正公开原则。实施“一事一议”救助在政策、程序、结果上透明公开，救助标准与致贫返贫风险匹配，救助工作接受群众监督和审计检查。

（三）坚持多渠道筹集资金原则。建立防止因病致贫返贫“一事一议”资金池，从社会救助、社会捐赠等渠道统筹调剂资金。

四、审核机制

在巩固拓展脱贫攻坚成果工作专班领导下，成立防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助工作组（以下简称工作组），由区乡村振兴局、区医保局主要负责同志任组长，区乡村振兴局、区医保局、区民政局、区卫生健康委、区财政局分管负责同志为成员，工作组办公室设在区乡村振兴局。坚持每季度会商审核一次“一事一议”特殊救助事项，每半年在巩固拓展脱贫攻坚成果工作专班会上通报救助结果。

五、救助内容

（一）救助对象

1.全国防返贫监测信息系统的万州区监测对象（不含风险已消除对象，下同），因大病产生大额自付医疗费用（含医保目录外的费用），影响基本生活、有因病致贫返贫风险的。

2.有下列六种情形的，一般不实施特殊救助：一是在非医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用；二是美容整形、享受高档医疗服务（如：近视手术、牙齿矫形等）发生的医疗费用；三是应由工伤、生育保险支付的范围；四是因卖淫、嫖娼、吸食毒品、酗酒、打架斗殴、自杀、自残、交通事故等应由本人或其他责任主体承担责任所发生的医疗费用；五是国家和市级规定不能救助的其它情形；六是工作组在区级评审核定过程中，按照有关法律法规政策、规章制度等审核后，认定不应纳入我区“一事一议”特殊救助范围的医药费用。

（二）救助标准

监测对象因病导致医疗费用支出过大，经基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险支付和社会救助帮扶后（以上五项政策为特殊救助前置条件，但非必要条件），仍有返贫致贫风险的，对剩余自付费用进行分段累计救助（因病返贫致贫特殊救助对象发生的医疗费用当年度累计计算，可多次但不重复享受，救助限额为20万元/人/年）。

1. 监测对象个人年度重特大疾病门诊（居民医保的重大疾病、职工医保的特殊疾病）和住院自付医疗费用累计超过当年防返贫监测标准两倍以上部分，分段按比例给予救助：当年防返贫监测标准两倍（不含）以上5万元（含）以下部分按40%给予救助；5万元（不含）以上10万元（含）以下部分按50%给予救助；10万元（不含）以上部分按60%给予救助。

2. 救助对象年度内身份有变化的（风险消除和新识别纳入监测对象），根据风险消除时间或纳入监测对象的时间享受对应特殊救助政策。新识别纳入的监测对象，可对识别纳入前一年内自付医疗费用溯及救助（对2022年12月31日前的监测对象，追溯2022年度医疗救助，纳入2023年第一季度审核）。经以上救助后仍有特殊困难的，经工作组综合分析研判后，可提高救助标准和限额。

（三）救助实施流程

按照“监测对象申请、村（社区）评议（公示）、乡镇（街道）核实（公示）、区级评审核定（公告）、发放救助金”的流程开展救助工作。

1.监测对象申请。患有大病且有大额自付医疗费用的监测对象提出申请，填写《万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助申请表》（附件1）；干部排查和部门筛查发现的对象，由村（社区）工作人员、驻村工作队或帮扶联系人指导农户提交申请，收集申请救助对象本人看病就医的收费票据或增值税发票原件（加盖医药机构鲜章）、医药费用汇总清单或结算清单原件（门诊就医提供原始处方签，均需加盖医药机构鲜章）、出院记录原件（门诊就医提供原始诊断证明书，均需加盖医药机构鲜章）、购药发票及处方签或小票原件（均需加盖医药机构鲜章）、商业保险理赔单据、社会救助凭证、患者身份证复印件、银行卡复印件等必要材料。

2.村（社区）评议（公示）。召开村（社区）“两委”和驻村工作队会议，对收集资料和了解的情况进行讨论初审，对初审决定开展特殊救助的对象在村（社区）公示栏内公示5日，公示无异议后报乡镇（街道）。

3.乡镇（街道）核实（公示）。按照“两人同行”原则，由乡镇（街道）负责对村（社区）上报申请特殊救助的对象开展入户调查核实，填报《万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助现场调查核实认定表》（附件2），组织社保所、社事办、乡村振兴办等办所人员对核实情况，开展联合审核，乡镇（街道）主要领导签署意见并在乡镇（街道）政务公示栏内公示5日。经公示无异议后，于每年3、6、9、12月5日前上报区乡村振兴局。

4.区级评审核定（公告）。由区乡村振兴局组织召开“一事一议”工作会议（原则上定于每季度最后一月中下旬），对申报对象进行评议审定，研究确定是否进行特殊救助及救助金额，填报《万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助审批表》（附件3）。议定通过的申报对象信息按相关要求进行公告。乡镇（街道）根据需要参加区级审核会议。

5.发放救助金。通过的申报对象信息名单由区乡村振兴局经相关部门签字盖章后，交区医保局及时将救助金打卡发放到救助对象。

六、职责分工

（一）区乡村振兴局。牵头评审核定工作；负责核对监测对象身份；复核申报特殊救助对象的商业保险报销信息。

（二）区医保局。负责复核申报特殊救助对象的医疗保障报销信息；参与评审核定工作；负责救助资金专款专用和发放工作。

（三）区民政局。负责复核和提供申报特殊救助对象的社会救助信息；参与评审核定工作。

（四）区卫生健康委。负责对医疗机构进行监督管理，对违规诊疗行为严肃查处；参与评审核定工作。

（五）区财政局。负责专项资金的筹集和管理；参与评审核定工作。

（六）乡镇（街道）。负责申请特殊救助对象有关情况的调查核实；负责汇报申报对象调查核实情况。

七、工作要求

（一）强化责任落实。各镇乡（街道）和区级相关部门要提高认识，明确责任，细化分工，密切配合，确保“一事一议”特殊救助政策落实到位。

（二）强化资金监管。监测对象防止因病致贫返贫特殊救助资金实行专项管理，专款专用；任何单位和个人不得挤占和挪用；区财政局、区医保局按要求管理使用好监测对象防止因病致贫返贫特殊救助资金。

（三）强化政策宣传。各乡镇（街道）应加大监测对象防止因病致贫返贫特殊救助政策宣传力度。

八、方案执行

（一）本方案自2023年1月1日起执行。若上级出台新的监测对象防止因病致贫返贫特殊救助制度，此文件同时废止。

（二）资金来源于社会救助、社会捐赠等渠道统筹调剂，共计200万元/年。对2022年监测对象追溯医疗救助所需资金在2023年度据实安排资金，不纳入年度200万元额度中计算。

附件：1.万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助申请表

2.万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助现场调查核实认定表

3.万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助审批表

附件1

万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助申请表

附件2

万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助调查核实认定表

附件3

万州区监测对象防止因病致贫返贫“一事一议”特殊救助审批表